王邦才为第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医、宁波市中医院二级主任中医师，从医40余年，善用经方，衷中参西，学验俱丰，临床善治疑难杂证，现将其运用膏方治疗少见难治性肺病验案二则整理分析如下。
肺泡蛋白沉积症
麻某，女，57岁，2023年10月28日初诊。主诉：反复咳嗽、气喘10余年，加重5个月。患者有慢性支气管炎、肺气肿病史10余年，今年4月因咳嗽、气喘加重，不能不卧，赴上海某医院诊治，经胸部CT及支气管肺泡灌洗液检查，诊断为肺泡蛋白沉积症。经对症与单克隆抗体等治疗效果不显，曾两次洗肺无效，建议手术治疗，患者不同意，回家后因呼吸困难，一直鼻导管吸氧。刻下：面色灰暗，嘴唇色紫，鼻导管吸氧，语声低沉，说话断续，自汗淋漓，动则加重，胸闷气喘，胸痛，咳吐泡沫痰，色白而黏，神疲乏力，爪甲及手掌发紫，恶寒发热，纳谷不香，大便略软。舌紫暗，苔白有腐苔，脉沉细弱而数。
诊断：西医诊断为慢性支气管炎，肺气肿，肺泡蛋白沉积症。中医诊断为肺积，喘证。
辨证：肺肾亏虚，痰浊闭肺，肺失宣降。
治则：补益肺肾，化痰开闭。
处方：制附子30g（先煎），生晒参10g，熟地黄60g，生麻黄10g，杏仁10g，半夏20g，炙苏子15g，桑白皮15g，白芥子10g，葶苈子30g，丹参30g，地龙10g，海蛤壳30g（先煎），红枣10枚。7剂，水煎服，日1剂。
11月4日二诊：咳痰减少，气喘乏力，下肢软弱，纳谷不香。舌紫，苔薄，脉沉细。
守上方加紫石英30g（先煎）、瓜蒌皮15g。10剂，水煎服，日1剂。
11月13日三诊：气喘缓解，但动则喘促，自汗，痰泡沫，咳吐不利，仍每日吸氧，神疲乏力，爪甲及手掌发紫。舌紫暗，苔白，脉沉细弱而数。时及冬令，且因来诊不便，患者要求用膏方治疗。治宜补益肺肾，纳气平喘，以固其本，宣肺泻肺，化痰止咳，活血消积，以祛邪浊。
处方：制附子300g，党参200g，炒白术200g，生黄芪300g，红景天200g，灵芝100g，天冬150g，麦冬150g，五味子100g，熟地300g，山萸肉200g，淮山药200g，茯苓200g，补骨脂200g，益智仁200g，生麻黄150g，桂枝200g，杏仁100g，射干100g，姜半夏150g，浙贝母100g，炒苏子150g，桑白皮150g，炒白芥子150g，葶苈子150g，炒莱菔子150g，紫石英300g，海蛤壳300g，陈皮100g，厚朴150g，炙紫菀100g，炙冬花100g，广地龙100g，桃仁100g，鱼腥草200g，木香100g，砂仁60g，川贝粉30g，三七粉60g，蛤蚧5对，生晒参100g，西洋参100g，阿胶200g，蜂蜜200g，冰糖100g。1料。
2024年1月13日四诊：服膏方后，气喘明显改善，体力及精神好转，已可间断吸氧，面色转红，爪甲及手掌青紫减退，纳谷增加，二便尚调，夜寐欠安。舌红，苔前剥根稍腻，脉沉细数，较前有力。继续以膏方调治。
守上方去灵芝，加百合200g、生地黄300g。1料。
3月9日五诊：服膏方后，气喘已不明显，能从事轻便体力劳动，体力及精神好转，已停吸氧，面色转红，体重增加，爪甲及手掌红润，纳谷增加，二便尚调，时有失眠。舌红，苔少，脉沉细数，较前有力。胸部CT：两肺肺泡蛋白沉积症，对比2023年9月22日CT，病灶较前减少。继续以膏方调治。
守上方改制附子400g，川贝粉60g，加黄芩100g、鹿胎膏120g。1料。
6月21日六诊：服膏方后，平时已不气喘，活动后尚感气喘，能从事轻便体力劳动，体力及精神进一步好转，一直未吸氧，面色转红，体重增加，爪甲及手掌红润，纳谷增加，二便尚调，时有口干。舌红苔薄，脉细数，较前有力。胸部CT检查：两肺肺泡蛋白沉积症，对比2024年3月5日CT，病灶明显减少。因考虑天气转热，拟用中药汤剂继续治疗。治宜补肾益肺，化痰散结。
处方：制附子30g（先煎），生晒参10g，生黄芪30g，熟地黄60g，干姜20，炙苏子20g，桑白皮15g，白芥子10g，葶苈子40g，厚朴30g，广地龙10g，黄芩10g，鱼腥草30g，芦根30g，炙甘草15g。
以上方为主，随症加减，一直服用到8月底，症状基本平复，胸部CT检查：两肺病灶基本吸收。
按 肺泡蛋白沉积症是主要是由于表面活性物质大量积聚在肺泡，而体内的抗粒-巨噬细胞的吞噬功能异常，导致肺泡巨噬细胞对表面活性物质的清除出现障碍所致。本病可分三类：先天性肺泡蛋白沉积症、原发性肺泡蛋白沉积症、继发性肺泡蛋白沉着症。本病为罕见病，一般起病隐匿，轻症患者可能没有明显症状，随着病情发展，患者出现进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰、发热等症状。进行性呼吸困难，病情严重时甚至出现呼吸衰竭。肺泡蛋白沉积症的病因尚不明确。可能与职业因素、遗传因素、个人免疫因素等危险因素有关。肺泡蛋白沉积症的治疗目标是清除沉积在肺泡腔内的脂蛋白样物质。治疗方式包括药物治疗、全肺灌洗、手术肺移植等。
本案患者女性，57岁，宿有慢支肺气肿病史，继发肺泡蛋白沉积症，虽经药物及全肺灌洗治疗效果不显。从临床症状与体征分析，中医诊断为肺积，喘证。《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”患者病程日久，元气耗损、肺肾亏虚，外邪与痰浊久居于肺，痰瘀互结，肺失宣降，治节失司，乃成本病。治疗宜标本兼施，以补益肺肾，培本固元治其本；化痰祛瘀，宣肺散积，止咳平喘治其标。方用生晒参、西洋参大补元气，健脾益肺；加党参、黄芪助参以增补益元气之力。大剂附子入肾以补下焦肾命阳气，配补骨脂、益智仁、红景天、蛤蚧以增补肾纳气之功。清代唐容川《血证论》曾云“用附子入肾以补阳气之根，用人参入肺以济出气之主，二药相济，大补元气”。熟地黄味甘性微温，能补五脏之真阴，张景岳云：“故凡诸经之阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。人参有健运之功，熟地禀静顺之德，此熟地之与人参，一阴一阳，相为表里；一形一气，互主生成，性味中正，无逾于此。”大剂熟地黄填补真元而无滋腻碍痰之弊，张锡纯曾云“熟地少用则作闷，多用转不闷”（《医学衷中参西录》），且伍天麦冬、五味子、山萸肉以增滋阴补肾之功。脾为后天之本，气血生化之源，主运化，故用炒白术、茯苓、淮山药、陈皮、木香、砂仁健脾助运，理气化湿，以杜生痰之源。上药阴阳兼顾，肺脾肾同调，大补元气，纳气平喘以固其本；生麻黄、桂枝、杏仁、射干宣肺化痰，开闭散积；炙苏子、莱菔子、白芥子、葶苈子、半夏、象贝、川贝泻肺平喘，降气消痰散积，上述诸药为二贝散、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤数方加减合用。炙紫菀、炙冬花、紫石英、海蛤壳肃肺纳气，止咳平喘。桃仁、丹参，地龙、三七粉活血和营，以消浊瘀。加用黄芩、鱼腥草以清肺中邪热；用阿胶、蜂蜜、冰糖滋阴润肺收膏。全方合用，攻补兼施，益气滋阴，阴阳互生，补益肺脾肾以固其本，宣肺开闭，降气消痰，祛瘀散积以祛其邪。前后服用3料，时近半年，终使痼疾得以治愈。
机化性肺炎
陈某，男，72岁，2024年10月24日初诊。主诉：反复发热、咳嗽5个月。患者于今年5月初因“发热、咳嗽伴头痛2周”曾在某医院住院，5月17日PET-CT检查示：双肺多发渗出、小叶间隔增厚及结影，右肺为著、伴大片实变，代谢增高，双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液，纵隔淋巴结增大、代谢略高。送检外周血NGS（二代测序技术）示人类疱疹病毒。予抗感染及支持治疗，症状未见明显好转。5月19日转上海某医院住院治疗。20日气管镜检查，镜下管腔通畅，未见新生物，分泌物不多，送检灌洗液NGS示白色念珠菌。21日至介入科予以CT引导下经皮肺穿刺活检术，手术顺利，术后快速病理示：右肺送检少量肺组织，间质纤维母细胞增生伴黏液样变，少量浆细胞、淋巴细胞散在浸润，形态学较倾向为机化性肺炎改变，未见肯定异型成分。诊断为机化性肺炎。予以甲泼尼龙治疗，病情好转后序贯口服强的松出院。患者于7月24日开始发热，咳嗽，气急加重，当地医院诊查白细胞、C反应蛋白、血清淀粉样蛋白升高，胸部CT示：右肺炎症，左肺新发渗出病灶，予抗感染等对症治疗无效。7月28日赴上海原住院医院诊治。结合现病史及相关辅助检查、化验，考虑患者仍为机化性肺炎可能大。继续予醋酸泼尼松口服。5天后患者一般情况平稳，上级医师查房后予出院。回家后不间断时有低热，咳嗽，无痰，神疲乏力，体重减轻，今来寻求中医治疗。患者有高血压、糖尿病史，机化性肺炎5个月，行激素治疗，醋酸泼尼松4粒、每日2次口服，现体温正常，面部及眼睑略肿，形体呈向心性肥胖，神疲乏力，口干而燥，稍咳嗽，痰少而黏，咳吐不利，大便干，尿黄，舌红苔光剥，脉细弦数。
治则：养阴清肺，化痰止咳。
处方：玄参30g，南、北沙参各20g，芦根60g，桑白皮15g，金银花20g，鱼腥草30g，三叶青30g，黄芩15g，杏仁10g，生甘草10g，生石膏30g。7剂。逐渐撤减激素。
11月2日二诊：发热未作，减醋酸泼尼松3粒、每日2次口服，精神较上周好转，口干而燥，时有咳嗽，痰少，大便好转，晨起尿黄。舌红，苔光剥，脉细弦数。因患者往来不便，时及冬令，乃予以膏方调治，治拟益气养阴，清肺化痰。
处方：生黄芪300g，党参200g，南、北沙参各200g，元参200g，丹参200g，芦根500g，天冬150g，麦冬150g，五味子100g，生地黄300g，桑叶100g，金银花100g，连翘150g，黄芩150g，鱼腥草300g，三叶青200g，生石膏300g，象贝母200g，仙鹤草300g，桔梗100g，瓜蒌皮、仁各150g，桑白皮150g，黄连100g，半夏150g，百合300g，桃仁100g，赤芍200g，陈皮100g，厚朴150g，广地龙100g，猫人参300g，七叶一枝花200g，白花蛇舌草300g，川贝粉30g，炒麦芽300g，生甘草100g，生晒参100g，西洋参100g，阿胶200g，雪梨膏200g，冰糖100g。1料。
2025年1月11日三诊：递次撤减激素，每2周减2粒，至第6周已停用激素。膏方服用2周后未出现发热，咳嗽亦止，精神基本恢复，病情稳定，65天服完，症状基本平复，胸部CT检查：两肺病灶基本吸收。随访2个月未见复发。
按 机化性肺炎是一种以肺泡和细支气管内肉芽组织形成为特征的间质性肺疾病，可分为隐源性和继发性。隐源性占多数，病因不明；继发性，多为病毒、细菌、真菌感染后，或继发于结缔组织病、药物及其他。临床以持续性干咳、呼吸困难、低热、乏力为主症，影像学特征：多发性斑片状实变影或磨玻璃影。抗生素无效，糖皮质激素为一线治疗药。本案患者老年反复低热、咳嗽、乏力，经上海某医院支气管镜与CT检查确诊为机化性肺炎，病因不明，用激素治疗有效，但停用激素后又复发，激素副作用逐渐显现，乃寻求中医药治疗。综合患者症状、体征与影像学检查，本病属中医“风温肺热病”范畴。辨证为痰热蕴肺，气阴受损。先予汤药养阴清肺，化痰止咳1周，病情较稳定，适及冬令，即与膏方调治。方以生黄芪，生晒参，西洋参，党参，南、北沙参，玄参，芦根，天冬，麦冬，五味子，生地黄，百合，仙鹤草，益气养阴，扶元固本；配桑叶、金银花、连翘、鱼腥草、三叶青、生石膏辛凉之品清宣肺热，达邪外出；黄芩、黄连、猫人参、七叶一枝花、白花蛇舌草清热解毒散结；象贝母，桔梗，瓜蒌皮、仁，桑白皮，半夏，川贝粉，清化痰热；赤芍、丹参、桃仁、广地龙祛瘀散结，痰瘀同治；用陈皮、厚朴、炒麦芽、生甘草理气健脾，调和诸药；再以阿胶、雪梨膏、冰糖滋阴润肺之品收膏。全方合用，攻补兼施，益气养阴，扶元固本，润肺养肺以固其本；清宣肺热，化痰祛瘀，解毒散结以祛其邪。1料膏方服用2个月余，患者症状消失，体力恢复，CT检查病灶吸收，疾病得愈，随访2个月未见复发。（刘缘 浙江省宁波国医堂中医门诊）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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